Clínica Meisel

Solicitar Historia Clínica

Este es el formulario para realizar la solicitud de historia clínica, por favor siga los pasos antes de enviar  el formulario.

Paso 1: Descargar el formato de solicitud Descargar Formato

Paso 2: Diligenciar completamente el formato de solicitud.

Paso 3: Diligenciar el formulario encontrado a continuación con los datos del solicitante y cargar el formato de solicitud junto con la fotocopia del documento de identidad del paciente.

Si es un tercero también debe cargar la fotocopia del documento de identidad del tercero.

 

 

    Solicitud de Historia Clínica

    Este es el formulario para solicitud de historia clínica. Por favor diligencie los datos del formulario y luego cargue el formato de solicitud junto con la copia del documento del paciente.


    Datos del Paciente / Tercero / EAPB


    Cargue aquí el formato diligenciado:

    Tamaño máximo 2 Mb.


    Cargue aquí la copia del documento de identidad del paciente:

    Tamaño máximo 2 Mb.


    Cargue aquí la copia del documento de identidad del tercero:

    Tamaño máximo 2 Mb.

    Verificación de autorización

    Los datos proporcionados en este formulario serán utilizados exclusivamente para gestionar peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones, involucrando únicamente los procesos institucionales correspondientes. Queda prohibida la divulgación, distribución, reproducción o cualquier uso de la información contenida en este documento, ya que será considerado ilegal conforme a la Ley 1581 de 2012 de Protección de Datos Personales.